Autores: Alexis Parreño Álava y Allison Parreño Álava
El gobierno democrático central se encuentra hoy con dificultades crecientes para reaccionar de manera eficaz y ágil ante un entorno cada vez más complejo e incierto. La pandemia se introduce como una temática emergente, nada presente, ni prevista en las agendas, que supone un gran desafío. El coronavirus (SARS-CoV-2) abarca casi a la totalidad de los países del mundo, cuyos gobiernos y sistemas de salud han demostrado capacidades de respuesta muy diferentes. En el país nos preguntamos si los programas y proyectos aplicados por el gobierno central han sido solventes para enfrentar la crisis, pero los problemas del sistema público de salud, como el deterioro de la infraestructura, la falta de recursos para financiar los gastos y una ineficiente gestión de recursos, nos demuestran lo contrario.
En este contexto, los municipios cuyas competencias se encuentran estipuladas en el Art. 55 del COOTAD, donde se establece que gozan de autonomía funcional, económica y administrativa están presionadas porque además de las importantes restricciones financieras que enfrentan, la salud no forma parte de su base competencial, lo que provoca el desbordamiento de sus funciones tradicionales que resultan en la demanda de una ampliación de las agendas locales y el desarrollo de nuevos roles. Aún en el marco de tales limitaciones y en el contexto de la pandemia, los municipios respondieron a la emergencia. Nos remitimos al ejemplo de la administración municipal del cantón Montalvo en la provincia de Los Ríos. El cantón tiene una población de 28 000 habitantes, aproximadamente. Cuenta con un sub centro de salud y no tiene ambulancia. Durante la emergencia se presentó la necesidad de trasladar a pacientes en estado crítico hacia el Hospital de Babahoyo, para ser atendidos. Al no contar con ambulancias los traslados se los realiza en baldes de camionetas particulares.
La pandemia se ha enfrentado sin dinero, la asignación municipal no ha llegado. Por lo que, la compra de los trajes de bio protección para personal de la salud, funcionarios públicos y militares, la compra de ataúdes, fundas de cadáveres, abastecimiento de raciones alimenticias a personas en condición de vulnerabilidad y gestiones de pruebas COVID 19, que no son competencia del municipio se volvieron gestiones urgentes, financiadas con presupuesto municipal y las donaciones de algunos funcionarios públicos. Estas situaciones complejas se evidenciaron en otros territorios del país con mayor, menor o igual gravedad.
En este sentido, la articulación de redes y la descentralización ya no operan sólo como propuestas sino como ideas practicables y hasta como requisitos para la resolución eficaz de problemas.
Descentralizar el país implica la transferencia del poder político, económico y administrativo desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la finalidad de fortalecer el desarrollo local sostenido y autónomo (Zárate Cárdenas, 2001). En el marco de la salud, este traspaso de competencias posibilita aplicar soluciones desde los intereses, lo que supondría mejorar la eficiencia del gasto social. Empero, esto significa romper con una forma gubernamental históricamente consolidada.
Una de las grandes fallas, que se hicieron evidentes a causa de la emergencia, es que los sistemas de salud no se adaptan ni responden a las demandas locales. Las necesidades de cuidados de salud de las poblaciones y el costo que ello significa se ha exacerbado, producto de la pandemia. Este desafío es mayor en poblaciones con necesidades básicas insatisfechas, donde la distribución de recursos fiscales, es menor y no se ha gestionado de manera eficaz los servicios locales de salud, que están ubicados en las ciudades centrales. La excesiva centralización, no respeta las diferencias territoriales, introduce rigidez en la gestión de los recursos, e impide que los programas nacionales de salud reflejen en forma efectiva las demandas locales (Zárate Cárdenas, 2001). En la coyuntura actual, esto ha supuesto el colapso de los sistemas nacionales de salud, disminuyendo la capacidad de respuesta, reflejado en las altas tasas de morbilidad. A la vez que amenaza con marginalizar poblaciones enteras que tienen restricciones de acceso a este servicio.
Por otra parte, las necesidades de los gobiernos municipales no influyen directamente en las decisiones del gobierno central. La asignación de los recursos se efectúa según lo establecido en la Sección Segundo del Capítulo IV del Código Orgánico de Organización Territorial, Autonomía y Descentralización- COOTAD- y en aplicación a la reforma establecida en la Ley Orgánica para el Equilibrio de las Finanzas Públicas. Este rubro no contempla las intervenciones en el área de salud, cuya rectoría corresponde al Ministerio de Salud, únicamente. Así, la organización de los sistemas de salud se ha caracterizado por la ausencia de planificación y el surgimiento de estructuras que reflejan respuestas de grupos específicos de la población a necesidades coyunturales de salud. Esto origina una primera etapa de sistemas relativamente poco articulados y muy heterogéneos. (Zárate Cárdenas, 2001).
En este contexto, la descentralización supondría una mayor proximidad del gobierno local a la ciudadanía y brindaría mayores oportunidades de participación. A su vez, se posibilita, en cierta medida, la mejora de las condiciones de las instituciones locales para prestar una gama más amplia de servicios.
Aunque, teóricamente la unificación de los sistemas de salud representa un avance en términos de reducción de las desigualdades en el acceso a los servicios y contribuye a racionalizar la asignación de los recursos. En la práctica observamos que los protocolos de acción de los diferentes niveles de salud, las instituciones públicas, privadas y centros de salud no son comunes, ni consensuadas entre ellas. Lo que resulta en niveles de calidad inferiores y muy diferentes entre un lugar a otro. Al mismo tiempo, la centralización de la salud que resulta en una gestión ineficiente o inacción en ciertos sectores, representa un costo adicional que, frecuentemente, es mucho mayor al costo de acción oportuna.
El argumento esgrimido a favor de una provisión descentralizada de los bienes públicos locales es la eficiencia, se espera que una política de descentralización genere ganancias de eficiencia sin deteriorar la equidad (Zárate Cárdenas, 2001). Con la descentralización de la salud, se avizora una mayor flexibilidad, eficiencia y control en la gestión de los recursos. Las administraciones locales, que conocen la realidad de su territorio, podrían ajustar sus respuestas a las necesidades que enfrentan, mejorando la cobertura y la calidad de los servicios, diseñados en favor de sus demandas.
Esto facilitaría una reacción más rápida ante las emergencias y garantizaría el acceso a los servicios de salud, a los grupos poblaciones que durante largos periodos de tiempo han enfrentado dificultades para hacer uso de los mismos.
Sin embargo, todo ello no genera soluciones automáticas a los problemas que mantiene el gobierno central. La temporalidad que supondría el proceso de descentralización dependerá de las capacidades administrativas de los diferentes niveles locales. Además, la dependencia nacional puede ser mayor o menor según el municipio y su grado de descentralización fiscal. A su vez, supone un desafío para la mejora de la gestión municipal y una mayor organización de la comunidad. Sobre la pandemia, en caso de que se destinara un presupuesto para salud a cada uno de los GADs, el recurso asignado probablemente no alcanzará para responder a las demandas del cantón. A su vez, no podemos ser ajenos al complejo contexto nacional, regional y global, pues la crisis económica, social y política es un escenario que tiene cabida en diferentes espacios y que nos afecta a todos a diferentes niveles. Además, no se exenta a los municipios de trabajar sobre marcos organizativos comunes, ni de mantener límites precisos establecidos por el poder central. La propuesta de descentralización de servicios sociales, pretende asegurar las condiciones básicas de vida, salvaguardar la dignidad de las personas y garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la salud de todas y todos.
Bibliografía:
Zárate Cárdenas, E. (2001). Descentralización de los Servicios de Salud .
Autores:
Alexis Parreño Álava
Arquitecto por la Universidad Eloy Alfaro de Manabi. Diplomado en Administración de Gobiernos Seccionales por la UCSG, Actualmente se encuentra cursando la maestría en crítica y proyecto arquitectónico avanzado en la UCSG, fue Docente de la carrera de Arquitectura en la Universidad Eloy Alfaro de Manabi. Actualmente se desempeña como Director de Planificación, ordenamiento territorial y medio ambiente del GAD Montalvo en la Provincia de los Ríos.
Allison Parreño Álava
Egresada de sociología con mención en relaciones internacionales de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.